Подать заявку на посещение

Заполните заявку, и мы свяжемся с вами, чтобы назначить встречу и уточнить дату и время.

Имя

Фамилия

Дата рождения

Номер телефона.

Электронная почта

Часть тела (1 часть тела = 1 время приема. Если вы хотите проверить все процедуры, которые проводит врач, пожалуйста, укажите все части тела)

Необходимо ли использование контрастного вещества?

Вам когда-нибудь делали МРТ?

Да

Нет

Предпочтительная дата записи на прием

Предпочтительное время записи на прием

Время

ЧасыМинуты

Примечания